国家医保局：去年共追回医保基金342亿元，查实欺诈骗保机构1626家

截至 2025 年底，职工医保参保 38856.07 万人，居民医保参保 94212.08 万人，参保结构更加优化。

2025 年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入 35873.11 亿元，总支出 30009.38 亿元。

2025 年享受门诊待遇 72.15 亿人次，同比增长 25.51%。享受住院待遇 2.78 亿人次，同比减少 3.40%。

农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在 99% 以上。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医 24629.3 万人次，减轻医疗费用负担 1933.9 亿元。

2025 年，长期护理保险参保人数达 30854.44 万人，享受待遇人数 188.13 万人。

2025 年，全国住院费用跨省直接结算 1582.30 万人次，基金支付 1620.05 亿元，结算人次同比增长 10.38%，基金支付同比增长 2.10%；全国门诊费用跨省直接结算 2.92 亿人次，基金支付 455.01 亿元，结算人次同比增长 30.17%，基金支付同比增长 26.21%。

2025 年生育保险参保

同比增加 666.23 万人

《快报》显示，截至 2025 年底，生育保险参保 25965.74 万人，同比增加 666.23 万人。

2025 年，生育保险基金待遇支出 1359.65 亿元。享受生育待遇 3534.49 万人次，享受产前检查 2426.65 万人次，住院分娩 387.13 万人次，享受津贴 480.64 万人次。全国所有统筹地区基本实现生育津贴直发个人。

2025 年 1 月 1 日起，全国各省份均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保支付范围，如取卵术、胚胎培养、取精术、人工授精等。30 个省份将分娩镇痛项目纳入医保支付范围。2025 年，全国累计 323.97 万人次接受辅助生殖医保项目治疗，惠及 160.18 万人。

2025 年国家医保药品目录

新增 114 种

《快报》显示，2025 年国家医保药品目录新增 114 种药品。自 2018 年国家医保局成立以来，连续 8 年开展医保药品目录动态调整，累计 949 种药品新增纳入目录。2025 年，协议期内 406 种谈判药报销超过 2.4 亿人次。

2025 年，开展第 11 批国家组织药品集采，覆盖 55 种药品；开展第 6 批国家组织高值医用耗材集采，覆盖药物涂层球囊、泌尿介入 2 大类 12 种医用耗材。

2025 年，全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额 9698 亿元。4390 家企业和 82014 家医疗机构通过平台交易。在网采订单总金额中，医保目录内药品网采订单金额 9009 亿元，占全部网采订单的 93%。

国家医保局推动医疗服务价格项目全国统一，累计印发 39 批医疗服务价格项目立项指南，绝大部分省份已完成 30 批落地任务。密切跟踪医疗行业的创新发展动态，统一新增 100 多项新产品新设备价格项目。

2025 年共追回医保基金 342 亿元

2025 年，全国医保系统共追回医保基金 342 亿元，其中医保经办审核核查挽回 278 亿元，查实欺诈骗保机构 1626 家。

2025 年，医保部门联合公安机关侦办医保案件 3776 起，抓获犯罪嫌疑人 10357 名。通过智能监管子系统挽回医保基金损失 30 亿元。

2025 年，全国共发放举报奖励金 155.8 万元，通过举报途径追回医保基金 27.4 亿元。

2025 年，国家医保信息平台累计归集各地定点医药机构销售端药品耗材追溯码信息 1001.82 亿条，接入 102.73 万家定点医药机构；依托国家医保服务平台 APP 及小程序上线 " 医保药品耗材追溯信息查询 " 功能，每日查询量超过 500 万人次。

2025 年，利用药品追溯码对倒卖 " 回流药 " 开展全链条精准打击，联合公安机关侦破 695 起倒卖 " 回流药 " 案件，抓捕职业骗保人 2576 人。

2025 年个人账户共济

使用 687.7 亿元

" 十四五 " 期间医保基金累计支出 13.66 万亿元，既为广大人民群众看病就医提供了坚实保障，也为医药行业发展提供了有力支持。

全国医保系统深化职工医保门诊共济保障改革，扩大个人账户家庭共济的人员范围和资金使用范围，2025 年个人账户共济使用 687.7 亿元，促进盘活存量资金，有效减轻参保人就医负担。

医保持续赋能医药产业，逐步扩大医保对医药企业的直接结算覆盖面，集采药品耗材平均回款时间 30 天左右。积极稳妥推进医保影像云建设，创新推动医保影像云省级集中带量采购，大力推进医保影像云索引上传，全年归集索引数据 3.13 亿条，部署开展全国医保影像云跨省秒调阅服务。

建立以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，创新药从上市到纳入医保的时间大大缩短，2018 年至 2025 年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过 7000 亿元，其中医保基金支出超过 4800 亿元。制定首版商保创新药目录，共纳入 19 种创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出基本医保保障范围的药品，其中 1 类新药 9 种。

支持中国医药 " 走出去 "。国家医保局发起建设的中国药品价格登记系统 2025 年 12 月上线运行，截至 2026 年 2 月，已为 15 家企业开具药品价格证明，实现中国医药 " 价格身份证 " 海外版零的突破。